Для спасения жизней
Всемирная Организация Здравоохранения первое десятилетие 21 века провозгласила декадой костей и суставов. Суставной синдром, то есть боли в суставах, поражение их структур, наблюдается более чем при 200 заболеваниях и синдромах. После гнойных (вызванных болезнетворными бактериями) артритов необратимая утрата функции сустава происходит у 25%-50% пациентов! От 5 до 15% заболевших – умирают! Страшная статистика. Вот почему, почувствовав боль в суставе, а особенно боль, сопровождающуюся повышением температуры тела, необходимо не заниматься самолечением, а как можно скорее обратиться к компетентному врачу.
Мы беседуем с Александром Ивановичем ДУБИКОВЫМ, заведующим ревматологическим отделением Владивостокской клинической больницы №2, заведующим кафедрой ревматологии Владивостокского государственного медицинского университета, профессором, доктором медицинских наук.

– Александр Иванович, выражена ли возрастная зависимость ваших пациентов?

– Я бы не сказал, что это проблема общего старения населения. Потому что среди тех, кто обращается к нам, лидируют пациенты среднего возраста, в частности, с заболеваниями позвоночника. Они же являются основными поставщиками молодых инвалидов по причине ревматических заболеваний. Поэтому эта актуальность не касается только престарелого населения. Вообще это миф о том, что вторая половина жизни человека связана с проблемами с суставами. – Ничего подобного! Ревматическими болезнями болеют дети, люди зрелого, пожилого и старческого возраста. Практически исключения по возрастам нет никакого. Все зависит от типа заболевания. Допустим, если мы говорим о воспалительных заболеваниях суставов, то это в основном средний, молодой возраст. А если мы говорим о дегенеративно-дистрофических заболеваниях, то это преимущественно возраст пожилой и старческий.

– Кто ваши пациенты в большей степени – мужчины или женщины?

– Доминируют женщины. Ревматические болезни, если так можно выразиться, «любят женщин». Например, ревматоидный артрит. Хотя есть заболевания, при которых преимущественно страдают мужчины. Это группа с анкилозирующим спондилоартритом, в частности, болезнь Бехтерева. При этом заболевании воспаление сочленений и суставов позвоночника ведет к известкованию и развитию анкилоза – неподвижности.

– Какова динамика числа заболеваний за последние годы?

– Отмечается медленный, но неуклонный рост числа заболевших. К слову, отчасти рост может быть объяснен тем, что улучшается диагностика и, соответственно, выявляемость заболеваний. Мы проводим круглые столы со специалистами, читаем лекции для врачей других специальностей. Уровень знаний, оснащенность медицинским оборудованием и приборами, информированность врачей растут и, соответственно, чаще больные на ранних стадиях заболевания отправляются на лечение.
Но некоторые заболевания фактически исчезли из медицинской практики.

– Например?

– Системные мускулиты, при которых поражаются сосуды разного калибра всех органов и систем. Есть такое заболевание как узелковый полиартрит. Оно известно давно, описано еще несколько веков назад, это заболевание считалось фатальным, то есть такой диагноз означал приговор. Долго пытались расшифровать его причиноагенты. Одним из них оказался вирус гепатита Б. Болезнь характеризовалась острым течением, с такими вот внепеченочными проявлениями. Когда был расшифрован причиноагент, этиология заболевания, было подобрано адекватное лечение. Количество пациентов сократилось, и теперь я даже не скажу точно, когда в последний раз мы ставили диагноз – узелковый полиартрит.

– С чем это может быть связано?

– Отчасти, с широкой вакцинацией населения против гепатита А, Б.
Это классический пример. Что еще исчезло? Так называемая группа реактивных артритов на фоне мочеполовой инфекции. Этому способствовал широкой безрецептурный отпуск антибиотиков в связи с лечением инфекций, что могло предотвращать осложнения в виде поражения опорно-двигательного аппарата. Чего стало много? В связи с тем, что изменился стереотип питания, двигательной активности людей, увеличивается ассортимент не совсем качественных и здоровых продуктов питания, мы отмечаем значительный рост подагры. Подагра сегодня просто буйствует!

– Есть ли отличия от ситуации с аналогичными заболеваниями в других странах?

– Вспоминаю статистику, представленную на очередном европейском конгрессе группой американских врачей, – похожий процесс и те же тенденции.

– Значит, нужно озаботиться правильным питанием?

– Прежде всего, посмотреть состав продуктов. Например, сейчас покупателю предлагается огромное количество прохладительных напитков. В их многообразии трудно ориентироваться даже специалисту по рекламе. Но все их объединяет высокое содержание фруктозы. Раньше считалось, что фруктоза лучше, чем глюкоза, в том смысле, что предотвращает возможность развития сахарного диабета, изменения чувствительности инсулиновых рецепторов к инсулину на фоне таких продуктов… Но коварство этого вещества сказалось в другом: оказывается, большое содержание фруктозы в организме приводит к резкому повышению уровня мочевой кислоты – основного показателя склонности к подагре. И это сразу же дало о себе знать.
Поэтому обращайте внимание на качественный состав продуктов. Фруктоза – естественный компонент натуральных продуктов, но его нельзя употреблять в огромных количествах. Съесть столько фруктов – не в человеческих силах, а выпить концентрат – пожалуйста!

– Александр Иванович, расскажите о себе. Как складывался ваш путь в медицину?

– Я окончил Владивостокский государственный медицинский институт. В 1983 году прошел интернатуру, специализировался на внутренних болезнях, а остановился на ревматологии.

– Чем трудна ваша работа, от чего больше всего устаете?

– Особенности нашей профессии состоят в том, что мы сражаемся на невидимом фронте: работаем с бедами, катастрофами в личных жизнях пациентов и их родственников. Не всегда борьба за здоровье, жизнь пациента заканчивается нашей победой, порой в финале всех наших и пациента усилий – его смерть.
В результате, спустя двадцать лет нелегкой работы, понимаешь, что у тебя за плечами – кладбище… Это, конечно, неприятная тема, врачи не любят ее обсуждать. Ощущаешь тяжкий груз, все время возвращаешься к этим ситуациям, обдумываешь их, решая, правильно ли поступил тогда, как можно было бы поступить сейчас? Врачам, от действий которых зависят жизни пациентов, не удается проработать до пенсии, не почувствовав себя виновным в смерти хотя бы одного человека.
Можно всю жизнь проработать, не беря на себя тяжкий груз ответственности за принятие решений, от которых зависит жизнь больного. Но в этом случае ты не спасешь жизнь ни одного человека. Если сам принимаешь трудные решения, то ошибки и тягостные мысли всегда с тобой.

–В чем еще сложность вашей профессии?

– Она – не в технических особенностях новейшего оборудования. Мы, врачи, работаем с человеком, венцом творения природы. Его организм сложен, многофункционален и понят, к сожалению, весьма поверхностно. Не требуйте от врача невозможного – точного знания лечения всех заболеваний.
Сложность нашей работы еще и в общении с пациентами, с их родственниками, потому что мы все люди – разные.

– Почему болеют врачи, ведь они все знают про болезни?

– Врачи, действительно, знают многое, но редко уделяют себе достаточно внимания. Тот, кто имеет основным источником дохода профессию врача, должен много работать. Уж такова социально-экономическая ситуация в стране. Человеку практически не остается времени ни на личную жизнь, ни на то, чтобы следить за своим здоровьем.

– В случае заболевания лечите себя самостоятельно?

– Целесообразно поручить лечение другому врачу, потому что в отношении себя трудно объективно оценивать ситуацию и принимать верные решения. В этом смысле, лечить родственников – неблагодарное занятие. Вы удивитесь, но часто результат получается хуже, чем при лечении обычного пациента. Есть такое шутливое правило: «Бойся рыжих, больных и своих».

– Легко ли уживаются врач и администратор в одном человеке?

– Очень нелегко. За два десятилетия сфера управления в медицине изменилась до неузнаваемости. В нее нужно погружаться целиком, и жить в ней как рыба в воде. А поле деятельности врача требует других компетенций.

– Что отличает Владивостокскую клиническую больницу №2 от других медицинских учреждений Владивостока?

– Не только то, что она самая большая, сейчас здесь 862 койки, при открытии было – 1200. Эта больница – единственная, которая работает в круглосуточном режиме скорой медицинской помощи по хирургическим профилям. В этих стенах работа здесь не останавливается ни на секунду.

– Больница большая, в моем восприятии – даже устрашающая.

– Слабые стороны больницы определяются тем, что она построена в последней четверти прошлого века по проекту, к тому времени уже морально устаревшему. Неудивительно, что сегодня по своим архитектурным особенностям, организации потоков пациентов больница не соответствует требованиям, предъявляемым современной клинике.
А сильные стороны – в стабильном коллективе высокопрофессиональных специалистов, способных работать в условиях неотложной медицины. Приведу такой пример. В 1992 году горели и взрывались склады боеприпасов арсенала, расположенного в районе Второй Речки. Там, в частности, были самонаводящиеся снаряды, ракеты. Больница внезапно оказалась в зоне бомбардировки, и когда это случилось, все пациенты были эвакуированы в течение нескольких часов. Представьте себе, каких сил это стоило! Среди больных были травмированные, зафиксированные на вытяжке, очень «тяжелые» пациенты в терминальной стадии, не подлежащие транспортировке. Но все они, сто с лишним человек были размещены в убежище, расположенном рядом с больницей и пробыли там трое суток. Мы все это время находились рядом с ними, и лечение не прекращалось. Другие, лучше оснащенные стационары города, дали согласие на прием эвакуированных пациентов при условии, что рядом будут находиться наши специалисты. Большие стационарные планы, – норма для нас, – непривычны для других больниц, в которых медицинский персонал хирургического, травматологического профиля работает в более щадящих режимах.

– Как вам работается в женском коллективе?

– Работа в однополом, особенно в женском коллективе, имеет свою специфику. Особенности женской психологии невозможно отменить приказом, да это и не нужно. Но мне с коллективом повезло, мы не только дружно работаем, но и отдыхаем вместе вне работы.

– Участвуете ли вы и врачи отделения в учебном процессе?

– Конечно, потому что мое основное место работы сейчас – руководство кафедрой факультетской терапии ВГМУ. В больницу я пришел на заведование кафедрой, по совместительству руковожу городским ревматологическим центром. Ряд моих сотрудников тоже совмещают лечебную работу с преподаванием.
В медицине обучение и лечебная деятельность неразрывны. Все крупные стационары города являются клиническими базами кафедр. Кафедры занимаются не только обучением студентов, но и последипломным повышением квалификации врачей-интернов, ординаторов и так далее.

– Александр Иванович, сотрудничаете с учеными Дальневосточного отделения РАН?

– Мы не располагаем такой современной аналитической, приборной базой как институты ДВО РАН, поэтому сотрудничество с ними – великое благо для нас. Другой альтернативы для проведения фундаментальных исследований я не вижу.
Немногим более десятка лет мы работаем вместе с Институтом биологии моря имени А.В. Жирмунского ДВО РАН. Впечатляющие изменения происходят на моих глазах год за годом, особенно, с приходом в ИБМ молодого директора – академика Андрея Владимировича Адрианова. Институт преображается внешне, лаборатории оснащаются современным оборудованием, а уровень выполняемых исследований – выше всяких похвал! Очень правильно, что новейшие приборы загружены полностью – работают в режиме коллективного пользования.
Непосредственно в институте мы работаем с Мариной Геннадьевной Елисейкиной, Инессой Валерьевной Дюйзен. Проводим тонкие гистохимические исследования. Используем такие методы как электронная микроскопия, конфокальная микроскопия, электронная иммунохимия. Но современные методы и совершенное оборудование бесплодны без чутких рук оператора и умения правильно интерпретировать полученный результат. Вот за это я ценю сотрудничество с ИБМ ДВО РАН. Считаю, что совместная работа медиков и ученых приносит пользу обеим сторонам.

– Используете ли вы в клинических условиях биопрепараты, разработанные в институтах ДВО РАН?

– Сегодня в институтах ДВО РАН создано много перспективных препаратов. Чтобы зарегистрировать их в качестве лекарственных, потребуются большие финансовые затраты. Биологически активные добавки регистрируются значительно дешевле и проще, но нормативами запрещено проводить клинические исследования с БАДами. Таков порядок.
Мы, к примеру, сотрудничаем с учеными ИБМ, которые занимаются выделением липидов из морских гидробионтов и изучают механизмы их действия на организм животных и человека. Липиды с простой эфирной связью, алкил-глицериновые эфиры, проявляют сильнейшие гемопоэтические, иммуностимулирующие, противораковые, радиопротекторные свойства, улучшают функциональное состояние опорно-двигательного аппарата. Препараты на их основе производят из дорогостоящего акульего жира, но в условиях экспериментально-технологического участка ИБМ нашли способ получать эти вещества в чистом виде, без примесей из печени дальневосточного моллюска. При промышленной добыче его внутренности просто выбрасывают за борт. Нам интересен результат приема пациентами препарата БАД «Липидомарин» на основе алкил-глицериновых эфиров в разных режимах дозирования, мы пытаемся оценить некоторые клинические эффекты. Но провести полноценные клинические исследования нельзя до тех пор, пока препарат не будет зарегистрирован как лекарственный.
За рубежом, в Соединенных Штатах Америки, впервые было выполнено огромное исследование применения БАДов при лечении заболеваний суставов. В конце концов, кто-то решился на это. Но я представляю себе, как это было сложно сделать.

– Помимо Института биологии моря, с какими институтами сотрудничаете?

– С учеными Дальневосточного геологического института мы изучаем процессы минерализации хряща при особой группе заболеваний суставов. Поэтому нам понадобилась помощь лаборатории рентгеновских методов исследований, которую возглавляет кандидат геолого-минералогических наук Александр Александрович Карабцов. Мы работаем вместе уже больше года и получили уникальные результаты, которые сейчас готовим к публикации. Я могу сказать, что вначале у сотрудников лаборатории был определенный скептицизм, какие такие минералы мы ищем в органическом хряще? А когда получили результаты, – удивились, потому что обнаружили минералы классического состава.
В Тихоокеанском институте биоорганической химии ДВО РАН сотрудничаем с лабораторией неинфекционного иммунитета, которую возглавляет профессор, доктор биологических наук Павел Александрович Лукьянов. Мы приступили к исследованию процессов нейроиммунологического характера при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Результаты всех этих исследований пока что не применимы в лечении, но определяют очень важные направления развития медицины и биологии. Быструю отдачу могли бы дать клинические исследования с субстратами, полученными в лабораториях институтов ДВО РАН, потому что там есть много хороших наработок. Вот только регистрация препарата как лекарственного обходится в сумму до 300 тысяч долларов. Где академическому институту взять такие деньги, если за ним не стоят фармацевтические транснациональные гиганты, которые определяют всю политику проведения исследований в отрасли?
Один из российских олигархов как-то сказал, куда должны идти те, у кого нет миллиарда рублей… Ничего личного, это просто конкурентная борьба.

– Расскажите о внедрении в практику современных методов оказания медицинской и лекарственной помощи.

– Сегодня процессы глобализации наложили отпечаток на все стороны нашей жизни, и мы практически работаем по международным протоколам или консенсусам. Мы точно так же лечим болезни, как их лечат в Германии, во Франции. Национальные руководства различаются несущественно, лечение проводится по одним протоколам. У нас появилась возможность использовать новейшие зарубежные лекарственные препараты, накапливать опыт лечения этими препаратами. Вступление в ВТО приведет к тому, что фармацевтический рынок наполнится огромным количеством новых препаратов. Выбор – это хорошо, новинки – это дорого. Как быть?
В Германии, например, существенную долю назначения и лечения новейшими, дорогостоящими препаратами контролирует государство через страховые кассы, принимая на себя часть расходов. В свою очередь, мы составили региональную программу финансирования лечения суперсовременными дорогостоящими препаратами определенной категории пациентов разных возрастных категорий – от детей до взрослых. Программа была представлена губернатору, а сейчас рассматривается в Департаменте здравоохранения администрации Приморского края. Мы работаем вместе с представителями Комитета по здравоохранению и социальной политике Законодательного собрания Приморского края, взаимодействуем с Обществом пациентов с ревматическими болезнями. Мы не ждем милости «сверху», а активно предлагаем властям искать возможности помочь нашим пациентам.

– Смотрите ли сериалы о врачах? Есть в них правда жизни или изображаемый в них мир существует, в основном, в сознании сценаристов и режиссеров?

– Я бы сказал, что это не настоящие сериалы о врачах, а такие скейч-шоу юмористического плана. Лучшие из зарубежных – сериалы «Скорая помощь» и «Доктор Хаус». Но и в них многое не профессионально, «режет глаз», потому что знаешь, что в жизни так не бывает.
Подобный сериал пытались запустить на Первом канале, он назывался «Доктор Тырса», с Михаилом Пореченковым в главной роли. Но эта попытка почему-то быстро завершилась.

– И последний вопрос: какой подарок вам хочется получить?

–Супероснащенную клинику, с возможностью проводить сложнейшие фундаментальные исследования. Удовлетворение от своей работы, от спасенных жизней, от хороших дел, которые тебе удались, от того, что ты смог передать людям, наверное, самое высокое удовольствие в этой жизни.
Беседовала Анастасия КУЛИКОВА